La tendinopatia calcifica della spalla

Il trattamento con le onde d’urto focalizzate ad alta energia può aiutare a sconfiggerla?

La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è causata da un deposito di cristalli di idrossiapatite di calcio, ovvero da una calcificazione che si sviluppa in genere nei tendini del sovraspinoso e sottospinoso. La malattia può coinvolgere anche i tendini del sottoscapolare e del piccolo rotondo, ma in genere le calcificazioni a questo livello sono asintomatiche e più piccole. 1
dottor adriano santospagnuolo
cause

È una delle cause più frequenti di dolore di spalla non traumatico e si riscontra nel 10-42% dei casi di sintomi dolorosi alla spalla. Tuttavia le calcificazioni possono anche essere asintomatiche (3% di spalle non dolorose). 2

La tendinopatia calcifica della spalla si presenta più frequentemente tra i 30 e i 50 anni, con maggiore prevalenza nelle donne. Il lato dominante sembra essere più spesso interessato, ma in circa 10-20% dei pazienti la presenza di calcificazioni è bilaterale. 3

Il meccanismo di azione della malattia

È stato ipotizzato che un ambiente favorevole permetta un processo attivo di calcificazione cellulo-mediato, che in genere si riassorbe in modo spontaneo. La malattia, a ogni modo, si sviluppa in 3 stadi:

  1. Precalcifico: i cristalli di Ca++ si depositano nelle vescicole della matrice, che tendono a confluire.
  1. Calcifico: si formano i depositi in 3 fasi:
      • Nella fase formativa i cristalli di calcio si depositano nelle vescicole della matrice.
      • Nella fase quiescente termina la deposizione.
      • Nella fase riassorbitiva si sviluppano dei canali di vascolarizzazione alla periferia dei depositi, che vengono circondati da macrofagi e cellule giganti che fagocitano il calcio. I cristalli di calcio possono anche migrare nell’adiacente borsa subacromiale, causando dolore e limitazione del ROM.
  1. Postcalcifico: la calcificazione diventa sempre meno intensa e tende gradualmente a scomparire; il tendine va incontro a una riparazione.

La fase precalcifica e la fase di deposizione sono croniche, possono durare anni ed essere associate a dolore intermittente o a dolore di diversa intensità che compare con il movimento, soprattutto con l’abduzione. Quando associata a una sindrome da impingement, spesso si riscontra una borsite subacromiale. 1,4,5

stadio-calcifico

Le cause principali alla base della tendinopatia calcifica della spalla

Nella tendinopatia calcifica della spalla i cambiamenti degenerativi nella matrice extracellulare (MEC) sembrano giocare un ruolo importante nella formazione dei depositi calcifici. Una differenziazione non corretta di cellule staminali tendinee (TDSCs) in osteoblasti o condrociti potrebbe essere alla base del fenomeno di calcificazione, favorito da un ambiente citochinico alterato dal riarrangiamento della MEC.

Alterazioni della funzionalità tiroidea o del metabolismo estrogenico potrebbero essere alla base di questo meccanismo. Infatti pazienti con patologie endocrinologiche hanno una precoce insorgenza dei sintomi, una storia di malattia più lunga e più spesso hanno bisogno di un trattamento chirurgico rispetto alla popolazione generale. Più del 30% dei pazienti con diabete insulino-dipendente ha calcificazioni tendinee, probabilmente a causa dell’esposizione a elevati livelli ematici di glucosio che causa la glicosilazione di diverse proteine della matrice extracellulare, modificandola. 3,5,6 

Le conseguenze della malattia

La tendinopatia calcifica della spalla è caratterizzata da dolore e da una temporanea perdita di funzione, che può essere associata o meno a una graduale riduzione del ROM. La fase acuta può durare dalle 3 settimane ai 6 mesi, e il dolore è causato da una risposta infiammatoria aggressiva che può coinvolgere anche la borsa subacromiale e il CLB, oltre allo spasmo muscolare. 3,7

La perdita del ROM è stata descritta come globale, principalmente a carico dell’abduzione sul piano della scapola (impingement determinato dalla calcificazione, edema del tendine o infiammazione della capsula o della borsa subacromiale). 8

Tra le conseguenze della tendinopatia calcifica della spalla troviamo:

  • persistenza del dolore, dovuto a cause meccaniche (impingement) o chimiche (bursite)
  • capsulite adesiva, più frequente dopo trattamento invasivo
  • lesioni della cuffia, che possono essere riscontrate prima o durante il trattamento chirurgico)
  • osteolisi del trochite, ovvero una lesione corticale poco frequente dovuta alla calcificazione. 9

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Diagnosi e terapia

Diagnostica per immagini: gli esami raccomandati

Gli esami raccomandati sono radiografia ed ecografia. La risonanza magnetica è un esame aggiuntivo, ma non essenziale. 3

Il trattamento conservativo. Parola d’ordine: mininvasività

Dal momento che la tendinopatia calcifica della spalla è solitamente una condizione limitante, il trattamento dovrebbe puntare a ridurre il dolore, migliorare la funzionalità e ridurre le calcificazioni, ma soprattutto a essere il meno invasivo possibile.

Per le calcificazioni asintomatiche non è necessario alcun trattamento, mentre per le forme sintomatiche il trattamento è tendenzialmente di tipo conservativo.

La terapia con le onde d’urto che accelera il riassorbimento delle calcificazioni

Come riporta il volume “Linee guida ed evidenze scientifiche in medicina fisica e riabilitativa” del 2017:

“Per quanto riguarda la tendinopatia calcifica, la terapia con onde d’urto ha dimostrato efficacia nella riduzione del dolore, nel migliorare la funzionalità della spalla e nel ridurre le calcificazioni intra-articolari”.

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla con onde d’urto focalizzate, sia in monoterapia che in combinazione, è indicato in numerose pubblicazioni sull’argomento che concordano sulla maggior efficacia di un alto livello di energia (>0.20 mj/mm2), nonostante i protocolli di trattamento siano differenti.

È bene precisare che l’azione delle onde d’urto focalizzate su queste calcificazioni non è meccanica in via diretta, come ad esempio avviene in ambito urologico: i depositi non vengono eliminati immediatamente dalle micro “martellate” acustiche, ma viene accelerato il loro riassorbimento grazie alla stimolazione del microcircolo con effetto rigenerativo sul tessuto tendineo, antiedemigeno e antiinfiammatorio. Per questo motivo è raro trovare cambiamenti radiografici prima di 3 mesi dalla fine del trattamento, mentre è possibile riscontrare fin dai primi giorni successivi alla fine del ciclo una progressiva riduzione del dolore e della limitazione articolare. 3,4,9,10,11,12,13,14,15,16

L’importanza della fisiochinesiterapia e degli esercizi terapeutici

Alla terapia con le onde d’urto dovrebbe essere sempre associato un ciclo di fisiochinesiterapia basato sull’esercizio terapeutico:

  • esercizi per il recupero dell’articolarità
  • esercizi pendolari
  • stretching e rinforzo specifico dei muscoli depressori della testa omerale e stabilizzatori scapolari

Gli esercizi di stretching e di resistenza dei muscoli della cuffia stabilizzano la testa omerale con la glenoide e prevengono l’atrofia e il decondizionamento da non uso, che si associano generalmente al dolore cronico di spalla. Inoltre l’esercizio allevia il dolore associato allo spasmo muscolare che spesso si osserva. 17,18

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  1. Bureau NJ. Calcific tendinopathy of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 2013;17(1):80-84. doi:10.1055/s-0033-1333941.
  2. Darrieutort-Laffite C, Blanchard F, Le Goff B. Calcific tendonitis of the rotator cuff: From formation to resorption. Joint Bone Spine. http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.10.004. Published 2017.
  3. Merolla G, Singh S, Paladini P, Porcellini G. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment. J Orthop Traumatol. 2016;17(1):7-14. doi:10.1007/s10195-015-0367-6.
  4. Uhthoff H.K., Loehr J.W. Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997;5:183–191. doi: 10.5435/00124635-199707000-00001.
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  6. Oliva F, Barisani D, Grasso A, Maffulli N. Gene expression analysis in calcific tendinopathy of the rotator cuff. Eur Cell Mater. 2011;21:548-557. doi:10.22203/eCM.v021a41.
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